三重大学産科婦人科学教室からの東紀州地区への派遣について

　　東紀州地区は、三重県の南部で尾鷲市と熊野市を中心とした地域であり、人口は約8万と過疎です。平成21年の出生数は465例であり、御浜町にある紀南病院、熊野市にある大石産婦人科、および尾鷲総合病院で行われております。その他、隣の新宮市にある新宮市立医療センターと新宮市の２つの開業医も、三重県東紀州地域の周産期医療に協力していただいております。また、出産以外の産婦人科医療は、紀南病院の産婦人科を中心として行われています。三重大学産科婦人科学教室は、1977年（昭和52年）から、尾鷲総合病院に産婦人科医（藤田弘史医師）を派遣したのをきっかけに、現在まで延べ76名をこの東紀州地区に派遣してきました。

１．東紀州出向は「両刃の剣」
　　尾鷲総合病院には1977年（昭和52年）から2005年（平成17年）まで28年間に延べ25名、紀南病院には1981年（昭和56年）から現在まで31年間に延べ36名、新宮市立医療センターには1984年（平成59年）から1997年（平成9年）まで13年間に延べ15名を派遣いたしました。
　　ここで注目したいことは、医師が赴任した時期の卒後年数です。ほぼ全員、卒後5年目から10年目に出向しています。他の科もそうですが、この時期は、大体の診療をこなす力がつきます。帝王切開術や単純子宮全摘術も術者として、ほぼ問題なくこなせます。したがって、外来→手術→外来、または、外来→分娩→外来という診療を主治医として担当し、概ね安全に行うことができるようになるのです。さらに、この3病院においては、産婦人科部長として、助産師、看護師をはじめ診療スタッフとの協力体制や、院長はじめ診療施設の管理者とうまく協調していくことが求められ、これらは医師として極めて重要なトレーニングとなります。一方、卒後5年目から10年目は、リスクが高い手術や妊娠・分娩管理でも、「できるだろう」とおこなってしまう傾向にあることも事実です。そのほとんどが、うまくいくものですから、どんどんエスカレートしていき、その内、失敗を経験します。そして、以後、慎重に対応し、先輩や専門家に相談するなど、「念には念を入れる」診療となります。その結果、失敗も経験しながら「引き出しの多い医師」となり、成熟していくのが一般的だと思います。したがって、卒後5－10年目は、産婦人科医としての成長過程の中でも極めて大切な時期であります。
　　一方この時期に、患者さんの診療結果が思わしくない場合や、医療訴訟に巻き込まれたりすると、産婦人科診療がいやになって、退職、辞職などを考える傾向にあります。2000年以降に、三重大学産婦人科医局から28人が退局（開業退局は含みません）、辞職されていますが、勤務先が東紀州3病院であった例は7例（25％）でした。すべてでは無いでしょうが、診療上の何らかのトラブル・トラウマが原因であった可能性はあると思います。トップとして、任される東紀州の出向は、医師生命にとっても、医局の人事にとっても、いわゆる「両刃の剣」なのです。

２．新入医局員のリクルートにはマイナス
三重大学のように地域に密着した大学は、東紀州地区のような過疎地に関連病院を有しており、地方自治体から医師派遣を要請されることが常です。隣の岐阜県は、飛騨高山地方、京都府は丹波・丹後地方などがそうで、岐阜大学、京都府立大学の産婦人科医局も同様な問題を抱えています。私がいました宮崎大学では、県の多くの地域が僻地地区であり、県や市町村の要請に答えて、医局員を派遣していました。ただ、僻地病院での勤務はやはり医師、特に若い医師には人気がなく、誰を派遣するかが常に問題でした。家庭を持った女性医師は、概ねこの派遣から免れ得るため、男性医師と独身女性医師が、いわゆる「徴兵的」に派遣されるという傾向にありました。三重大学産科婦人科教室でも、実情は同様なものだと感じ取れます。そして、これが新入医局員のリクルートには、ネガティブ要因であり、大学医局への入局を避け、いわゆる「人事命令を受けない聖域」病院において、研修や就職を希望する若者が増えてきています。すなわち、「医局離れ」です。新入医局員リクルートにとっては、「危難病院」なのです。

３．医局会議を経て
　　この「紀南病院問題」を解決するために、昨年秋の医局会で大学医局員に意見を聞いてみました。その結果、①三重大学からの出向は止め、他大学などに依頼する、②出向を順番に義務化する、③東京など都会の医師で、「のんびり」と診療したい方をリクルートする、など様々な意見がでました。私個人としては、平成17年に、尾鷲総合病院と紀南病院の統合として、三重大学主導で紀南病院に3人の医師を集めたという経緯もあり、三重大学が引き続き責任を持って医師を派遣し続けることが責務ではないかと思っております。ただ、派遣方法が従来の、卒後5－10年の比較的若い医師の、いわゆる「度胸試し」ではなく、より魅力的な、若者にも行きたいと思えるような紀南病院産婦人科を目指すべきだと考えます。
　　それでは、どのように魅力的な僻地病院を作っていったらいいのでしょうか？第一に、部長は、産婦人科の裏も表も知り尽くしたような経験豊かな医師が望ましいと思います。それが、東紀州出身の方であれば最高です。私の出身は、兵庫県の日本海側の豊岡市という典型的な僻地ですが、古くからの知人が多い生まれ育った地域で、故郷の医療に貢献することも、自分の人生の選択肢であると思っています。第二に必要なのは、僻地病院の空間的疎外感を無くすことであります。それには、医師間の交流などを盛んにする、具体的には、大学などから医師が頻繁に当直、外来および手術応援などに出かけるなどです。もちろん現在でも医局員は、このことに努力してくれていますが、さらなる医師の移動が必要でしょう。さらに、紀南病院の勤務医を3人にして、研修日を多く取ることができるようにしたいと思います。定期的に大学、関連病院、学会などに研修に行くことができるようになれば、空間的疎外感が軽減するのではないでしょうか？第三に、紀南でしか学べないことがあるのではないでしょうか？例えば、地域に密着した検診医療も東紀州ならではと思います。成人白血病ウイルス（HTLV）の感染頻度が高いことが予想されますし、風土病など多くのテーマがあると思います。また、他の病院とは違った、内科や外科との協同診療ができるのではないでしょうか？私も、大阪の田舎である貝塚市立病院勤務の時には、鼠径ヘルニア、虫垂切除術、および腸吻合術などを、外科医の指導のもとに行わせていただきました。

４．千田時弘先生のこと
　　千田時弘先生は、三重県菰野町の出身で、平成19年に自治医科大学を卒業され、一昨年、わが同門会に入会していただきました。自治医科大学は、卒後9年間の僻地勤務が義務づけられています。千田先生は、三重県に帰ってこられてからも、産婦人科になることを希望され、平成23年4月から三重県立総合医療センターで勤務され活躍されています。この先生に、県から平成25年4月より紀南病院内科専任の勤務命令が来たのです。2年間の産婦人科医としてのトレーニングが中断してしまい、産婦人科専門医取得も3年遅れることを心配され、昨年秋に相談に来られました。以後、同門会や三重県産婦人科医会の先生方に協力していただき、県にお願いを続けました。三重県健康福祉部と三重県地域医療研修センター長の奥野正孝先生始め自治医大OBの先生方のご理解を得、正式に紀南病院産婦人科専任医としての赴任が決定いたしました。三重県で働く産婦人科医が少ないことが大きな要因であったと思いますが、このような寛大な決定をしていただいた県と自治医大関係者に感謝申し上げるとともに、今後親密なる協力体制をとって行政協力を行って行きたいと思います。また、東紀州の産婦人科医療に携わられる千田先生には、ぜひ、前述したような、魅力的な紀南病院産婦人科を作っていっていただきたいとお願いします。

10000時間の法則

　　オレゴン州、ポートランドに住む、ダン・マクローリン（Dan McLaughlin）は、30歳まで、ゴルフを18ホール回ったこともない、平凡な写真家でした。彼は、2010年4月に写真の職業をやめ、週に30時間余りゴルフの練習を送る生活をし、2016年10月までにPGAツアーに参加するという目標をたてています。これは、「ダン・プラン」と呼ばれるもので、彼のコーチや理学療法士などと組んで、「10000時間の法則」が本当かどうか実証しようというものです。
 　　「10000時間の法則」というのは、フロリダ州立大学の心理学教授であるアンダース・エリクソン教授（Anders Ericsson,）が提唱したもので、どんな分野でも天才とよばれる抜きんでた者は、10000時間の練習や下積みがあるという理論です。たとえば、ベルリンの音楽アカデミーでは、小さいころから毎週の練習時間を記録することを課していますが、世界的に有名なプロバイオリニストは、20歳までに平均10000時間の練習をこなすそうです。一方、音楽の先生になるレベルのバイオリニストは平均4000時間、その中間のオーケストラのバイオリニストは平均8000時間であったと述べています。この練習時間は、先生から指導を受けて、よく考えながらの練習“deliberate practice”に限りますが、練習時間の多さが、プロになるには必要であると強調しています。彼の説は、ビートルズがイギリスで有名になる前にハンブルグのクラブで約10000時間、演奏したことや、ビル・ゲーツがコンピュータプログラミングを10000時間費やした後に、ブレイクしたことなどから、「10000時間の法則」と呼ばれるようになっています。しかし、プロフェッショナルと呼ばれる高さまでその技術、技能を高めるためには、その人がもつ才能や体格、そして始める年齢なども重要であることは、誰もが認めるところでしょう。才能か努力か？という問いに答えるために、「ダン・プラン」は立ち上がり、アメリカ人としては体格が劣る30歳という、ごく普通のダン・マクローリンのチャレンジは、寄付金を集めながら続けられており、3分の1の時間が過ぎた今、ハンディキャップ6までになっています。ゴルフ部のみなさんは、現在までに何時間ゴルフに費やしてきましたか？私はとても、10000時間とはいきません。
　　日本の医学部で、医学生は、専門の講義と実習を6年間にわたって10000時間おこないます。5年間で1日5.4時間医学を学びます。卒後、初期研修として2年間で10000時間医療に携わります。1日13.7時間です。時間的には10000時間の法則に則っているのですが、問題は、良い指導者から、自分で良く考えながらの“deliberate practice”が10000時間でなければならないのです。

平成 25 年を迎えて

　　三重県産婦人科医会の先生方には、常日頃から患者さんのご紹介をはじめ、産婦人科医療に関わる様々なことで、大変お世話になっており、ありがとうございます。平成 23 年 9 月に、三重大学医学部産科婦人科学教室に赴任して参りましてから、約 1 年半が経ちまし た。産婦人科医会と学会は、車の両輪であるべきといわれていますが、三重県ではお互い の立場を忘れてしまうぐらいの「一輪車」であり、最も理想的な県だと、ありがたく感じております。私が赴任した時の抱負として、①三重県で働く産婦人科医師の増加、②患者 さんと医療者のための産婦人科医療の「規制緩和」、③三重県全体をフィールドとした研究の促進、の３つを柱として取り組んでいきたいと考えておりました。現在、どれ位、これ らのことが達成できているかを以下に振り返り、今後の展望を述べさせていただきます。

１． 三重県で働く産婦人科医師の増加
　　平成 24 年には、三重大学産科婦人科学教室に 6 人の専攻医が入局してくれました。また、 平成 25 年にも 7 人が入局する予定です。これは、三重大学のみならず、関連病院の指導的立場にある先生方が、日頃より医学生教育、研修医教育に力を注いでいただいたおかげです。三重大学のポリクリ学生の多くが、産婦人科実習に対して、「雰囲気がいい」「良く指 導してくれる」と答えてくれております。これも、佐川典正教授が医学生に対して魅力的 な学習カリキュラムを考案され、卒後臨床教育長として、初期研修医にとって、充実した 教育システムを作って頂いたことが大きいと感じております。医会の先生方にも、「励ます会基金」など、物心ともに多大な援助をいただいており、ここにお礼を申し上げます。新入局の専攻医以外にも、鈴鹿医療科学大学教授として赴任していただいた石川薫先生はじ め、数人の先生方が三重の産婦人科医療のために他県からおいでいただきました。
　　今後さらなる三重県の婦人科医、特に若い医師を増加するために、2 つのことを今年から 始めようと思います。一つは、三重県以外に関連病院を持つことです。これまで、産婦人 科医療を学べる施設や関連病院を三重県のみにしか持たなかったことは、国内留学などは 別として、三重大学産科婦人科学教室にとってハンデキャップでした。医学生を含む三重 の若者は、どうしても都会志向が強い傾向にあり、東京、大阪、名古屋などの大都市に出 てみたいという夢を持っています。したがって、三重大学関連病院を三重県以外に置くこ とは若者のニーズに合致していることだと考えています。最初の試みとして、平成 25 年 4 月から、東京都府中市の榊原記念病院に産婦人科を三重大学の関連病院として開設いたします。これは、私の前任地、国立循環器病センターの友池仁 暢院長が、3 年前に東京の榊原記念病院の院長職に就かれたときから、同病院に国循周産期・婦人科部のような科を設 立してくれないかと、相談されたことから端を発しております。幸い、国循に勤務し、三重大学産婦人科同門会に昨年から入会いたしました、桂木真司君が東京赴任を決意してくれましたので、実現いたしました。教室から誰を派遣するかなど、まだまだ未定な部分は ありますが、若い医師たちにとって、勤務してみたいと思われる魅力的な関連病院となる ように努力いたします。
　　 もう一つは、紀南病院問題の解決です。これまで、紀南病院は、三重大学産科婦人科学 教室から、部長以下派遣している東紀州地区の基幹病院です。東紀州地区は、尾鷲総合病 院に昭和 52 年に藤田弘史先生が赴任なさって以来、紀南病院、新宮市立医療センターの 3 病院に、教室から現在まで、延べ 76 名を派遣して参りました。また、平成 17 年には紀南病院に集約一本化されました。この東紀州地区病院への出向は、残念ながらこれまで、い わゆる「徴兵的」なものであったのは否めません。そして、そのことは新入医局員のリク ルートにはマイナス要素になっており、したがって、派遣のあり方をこれまでのものから 変えていかなければならないと考えております。詳細は、三重県同門会会誌に述べました のでお読みください。

２． 患者さんと医療者のための、産婦人科医療の規制緩和
　　我々、医療者の本分は、当然、患者さん方の健康を守ることであります。そのことを充分果たすためには、医療システムの充実とともに、医療者のクオリティーオブライフも重 要です。このことは佐川典正教授が強く訴えられ、三重県で実践され整備されました。患 者さんの安全性と医療者の働き易い環境をさらに向上させるため、現状の医師雇用システムや医療行政システムで不都合なことがあれば、さらなる変更も必要であると考えており ます。これを達成するためには、従来の規則や決まりを変更すべき場合もあるということ で、「産婦人科医療の規制緩和」と呼ばせて頂きます。
　　 まず、行いましたのが、最も難しいといわれている県立病院と市立病院の間での医師の相互派遣です。この目的と開始までの経緯は昨年の同門会誌に書かせていただきましたが、 平成 24 年 6 月から市立四日市病院と三重県立総合病院の間でスタートすることができまし た。月に 3－4 人ずつの手術応援、当直応援を行っていただいています。緊急時に数人が他病院に集合し、重症患者への対応を可能にするまでには至っていませんが、人脈・交流お よび研修内容の拡大などの効果が出来ているものと期待しています。ただ、市立四日市病院から県立総合病院では、派遣者に直接給与が渡るのに対して、県立総合病院から市立四日市病院への派遣は、派遣者個人ではなく産婦人科にデポジットされ、産婦人科の中でコ ンピュータなどの「現物」として支給されています。公務員法に従うために仕方がないと いうことらしいのですが、派遣者自身のモチベーションも上がらないのではと心配しております。本年は、三重大学と三重中央病院、済生会松阪病院と松阪中央病院との間でも、 患者さんと医療者のための協力体制を始めていければと考えておりますので、ご協力よろ しくお願いいたします。
　　また、卒後 3 年目からの産婦人科専攻医研修施設は、これまで大学病院と公的病院のみに限られておりました。しかし、公的病院における正常分娩数の減少や、日常一般外来疾患の経験不足など、産婦人科医となるために充分な経験を得るためには、さらに研修病院 を広げる必要があると考え、平成２５年度からは個人開業施設も研修病院として加わって いただく予定です。病病連携や病診連携を学ぶためにも、重要なことだと考えております。
　　さらに、二次・三次病院から、緊急時に医師、場合によっては血液製剤などを携えて、高次施設勤務の医師が、一次施設に出向いて診療応援するシステムを構築することも、産 科出血による母体死亡などの産科救急に対して有効であると思います。これは、胎盤早期剥離による周産期死亡や、脳性麻痺を始めとする周産期脳障害の発生が減少していない今日、より多くの生命を守るためには、従来の一次から高次施設の搬送のみにとらわれていてはいけないと思います。また、母体死亡、脳性麻痺と結果的には同じでも、その地域の医師ら、皆で全力を傾けて治療してくれたという事実は、その後の医療訴訟や患者家族と のトラブルも減少していくものと考えます。
　　 その他にも勤務医と開業医、他科と産婦人科の連携の再構築など、あくまでも患者さんの安全と医療者の働き易い環境作りのために「産婦人科医療の規制緩和」を進めていくべ きであり、現実的なアイデアを出し合っていただければと思います。

３． 三重県全体をフィールドとした研究の促進
　　三重県は、その人口や分娩数など全国の 1.5％で、北の工業地帯から南の過疎地域まで有 し日本の縮図であります。また、三重県においては、産婦人科医会と産科婦人科学会との垣根がほとんどないなど、県全体をフィールドとした臨床研究を行う上で、優位な基盤を持っています。このことは全国の都道府県を眺めてみても、極めて稀なことだと思います。 したがって、研究は三重県全体のデータによる臨床研究を大事にして参りたいと考えてい ます。
　　まず、平成 24 年から、三重県周産期症例検討会を開始いたしました。これは、三重県における 5 つの周産期センターの現場で診療にあたっている産科側と新生児側の医師、約 10 名余りが、診療した死産、新生児死亡、および脳障害が予測される症例を持ち合い、検討する会です。4 ヵ月毎に、三重大学で開催しています。平成 24 年は、全三重県において、19 例の死産、15 例の新生児死亡、30 例の周産期脳障害が予想される症例を検討いたしま した。症例検討上、浮かび上がった問題をまとめて、三重県における周産期の現状と課題 を報告する予定です。
　　 また、三重県婦人科癌登録事業が、三重県産婦人科医会との共同事業として、平成 24 年 1 月からスタートいたしました。これは、上皮内癌、子宮内膜異型増殖症、境界悪性卵 巣腫瘍および胞状奇胎以上の、婦人科悪性腫瘍を登録していただく事業です。全県下とし て、このような事業を、一次施設と一緒に行っている都道府県はなく、HPV ワクチンの効果など、我が国のがん対策に関する貴重なデータがでてくるものと期待しております。
　　さらに、平成 24 年 11 月から、日本医療機能評価機構による産科医療補償制度の見直しのため、脳性麻痺児の発生頻度に関する医学的調査のモデル県として、沖縄県、栃木県とともに三重県が指定され、調査が開始されました。これは、われわれが目指す、三重県全 体をフィールドとした研究の基盤を作る上で、またとないチャンスであり、現在多くの施設、や先生方の協力を得ながら進めています。

　　以上、3 項目とも順調な経過をとっているものと考えており、これもひとえに三重県産婦 人科医会の先生方のご支援と、三重大学産科婦人科学教室の 70 年の伝統に支えられたものと感謝申し上げます。本年もよろしくお願いいたします。