産婦人科女性医師フレンドリーな三重県を目指して

　　三重大学医学部産科婦人科学教室同門会の先生方には、常日頃から、患者さまのご紹介や、医局のご支援など、大変お世話になっており、感謝申し上げます。来年には、我々の教室の開講７０周年となり、祈念式典などを計画いたしており、ご出席いただきますよう、お願いいたします。さて今回は、三重県における産婦人科の女性医師に関する話題を述べたいと思います。

１．女性産婦人科医師の増加
　　図１は、平成22年（2010年）に国がまとめました産婦人科医の年齢階級別医師数の男女比です。30歳代前半の62.7％から、30歳代後半46.7％、40歳代前半32.6％、40歳代後半22.5％と低下しています。最近の新規産婦人科医の60％～70％が女性医師です。
　　産婦人科は、女性医師が活き活きと働くことができ、キャリアを積める診療科であるため、当然の傾向でしょう。産婦人科女性医師としてのメリットは、月経異常、思春期の異常、更年期や避妊など、患者さんが男性医師には話し難い相談を受けやすいことがあります。三重県においても、開業されている女性医師は皆、たくさん患者さんが集まっていますし、大学でも女性医師の外来は朝から夕方までビッチシ、予約がいっぱいです。
　　今後、産婦人科診療にとって、女性医師が増加してくることは、火を見るよりも明らかです。将来、産婦人科全体の3分の2は女性となることでしょう。これは、産婦人科医療全体の構造上の大きな変化であり、避けて通れない問題であり、われわれも女性医師のキャリア支援について、どう取り組んでいくかを皆で考えないといけないでしょう。

図１．全国の年代別産婦人科医師数

図２ 三重県の年代別産婦人科医師数

２．三重県は女性の県です
　　図２は、三重県の産婦人科医で同様なグラフを書いたものです（平成25 年現在）。若い世代の産婦人科医が少ないことがまず目立ちますが、40 代後半でも女性医師はほぼ50％であり、全国に比べて多いことがわかります。三重県の40 代女性が頑張っているのです。
　　三重県の女性は、まじめで働き者が多い傾向にあると思います。私が長年住んでいました宮崎県の女性も働き者ですが、こちらは男性があまり働かないために必然的に働かなければならなくなったようです。一方、三重県では自分自身のキャリアを積むために働いている女性が多いように思います。それを裏付けるデータとして、夫への小遣いの金額があります。三重県は大分県とともにトップで、ひと月平均17 万円らしいです。それに比べて、宮崎県は鳥取県、島根県とともに最下位近くでひと月平均10 万円です。夫の働きが悪いと、小遣いも少なくなるのではないでしょうか？
　　三重県にキャリア志向の女性が多いことは、多くの女性有名人がでていることから伺えます。レスリングの吉田沙保里、マラソンの野口みずき、ビーチバレーの浅尾美和、バドミントンの小椋久美子、アナウンサーの楠田枝里子など、皆キャリアを開花させておられます。古くは、伊勢神宮の天照大神。昨年は式年遷宮がありましたが、これを始められたのが持統天皇で女性であり、この県の女性の活躍は伝統でしょうか。
　　キャリアを持つことは、独立心や自信を持つことに繋がります。最近行われた、補正下着会社ダイアナ社の調査によれば、20～60 歳の三重県女性は全国一プロポーションが良いという結果がでました。これはプロポーションインデックスというのがあって、[ウエスト＋（左太もも周囲＋右太もも周囲‐ヒップ－（トップバスト－アンダーバスト）]÷身長で計算され、低いほどプロポーションが良い値らしいです。
20万人以上の体型データから、三重県女性は、37.7で1位でした。2位は高知38.5、で最下位は徳島県で43.2でした。自信の表れでしょうか、三重県女性は「夫の浮気を許せない」ナンバー１であるとのことです。ケンミンまるごと大調査という3万人以上のアンケート調査によるものですが、キャリア志向で独立心、自信があり、プライドがあるという女性像が見えてきます。
　　結論として、三重県女性は、産婦人科医としてのキャリアを積むための背景が十分であるということです。

 ３．女性が産婦人科医を続けていく困難さと対策
　　医師以外の職種でもそうですが、結婚、出産、育児は女性がキャリアを中断ないし縮小しなければならない原因となっています。産婦人科医は、夜間など時間外が多い、緊急度が高い疾患があるなど、他科と比べても、ハードな勤務であることは否めません。最近の、産婦人科医師不足の折、当直の回数などが多い、などハードさは一段と高くなり、さらに離職が多くなるという「悪循環」に陥り、女性医師にとっても、産婦人科は敬遠されることも多くみられます。
　　日本産科婦人科学会の調査でも、女性医師が離職、休職する率は多いことが報告されています。これに対して、以下のような、待遇改善の施策が挙げられています。①当直勤務の緩和、②当直翌日の勤務の緩和、③分娩手当、待機手当の増額、④妊娠中・育児中の勤務の緩和、⑤フレックスや時短勤務の導入、⑥チーム医療の導入による交代性、⑦利用可能な院内保育所の設置などです。
　　確かに、これらのハード面は極めて重要であり、三重大学でも幾つかを採用し、キャリアを続けるために有効であると実感しています。

４．三重県、三重大学における産婦人科女性医師フレンドリーな対策
　　しかし、これらハード面のみでなく、ソフト面の充実も重要であり、産婦人科女性医師フレンドリー三重県、三重大学を目指した対策を述べていきたいと思います。結論から申しますと、いま「正解」を持ち合わせていません。ただ、原則、勤務医は子供ができたら、比較的人的余裕のある大学に集まるか、三重県の中で「ギネの女医たちネットワーク」を作って、悩みの共有と団結した主張をして頂きたいと思っています。
　　昨年から、大学では神元有紀講師に人事担当の医局長になってもらいました。彼女は、2人のお子さんを育てながら、当直、外来、卒前卒後教育、研究を立派にこなしてくれています。日産婦の最優秀論文賞も受賞しました。まさに、ロールモデルであり、女性の多くなった医局の人事担当には相応しいと考えたからです。
　　また、これまでの女性医師に関する議論の中で、院内保育や分娩手当などのハード面は頻繁に述べられますが、女性医師が何を行うかというソフト面はあまり語られません。もちろん、専門性に関しては、それぞれの医師の興味やモチベーションが重要ですが、育児をしながらも続けられやすいものと続けにくいものは確かにあると思います。少し、この点で考えていることを述べさせていただきます。

５．レイバリスト
　　レイバリスト（laborist）とは、米国で最近新しく活用されている産婦人科医のあり方です。米国では最近90％の産婦人科医は女性であり、中には子供を持つ女性も多くいます。そのため、女性のクオリティー・オブ・ライフの改善のため、分娩だけ行う職業すなわちレイバリストという就業形態ができているのです。看護師さんのように交代性で通常の医師よりも少ない時間となるため、多くの時間が医業以外のことに使えます。最近では、レイバリストを採用した病院において、帝王切開率の減少や出産予後の改善などが報告されており、米国産婦人科学会も推奨しています。わが国も米国の10年、後を追っているのであれば、参考にしなければならないと考え、実際のレイバリストをめぐる実情を研究してきたもらうため、北野裕子先生に、全米でもトップクラスのカルフォルニア大学サンフランシスコ大学に10日間程、視察に行ってもらいました。 詳しくは、北野先生からの報告を今後参考にしてください。

６．腹腔鏡手術
　　腹腔鏡手術は近年、産婦人科領域でも全国的に症例数が多くなってきており、特殊な手術というよりは、一般的な産婦人科手術になってきました。もはや、子宮外妊娠や良性卵巣腫瘍では、開腹よりも腹腔鏡手術の方が第一選択であることが常識です。まさに、手術革命です。ただし、開腹術に比べて、基礎トレーニング、すなわち運針や縫合結紮などに要する時間が長くなります。また、特殊な視野と鉗子の動きに慣れる必要があり、ラーニングカーブも、開腹術に比べてゆっくりです。一般的に、実際の症例に当たる前に、練習ボックスを使って、日夜トレーニングを積まなければなりません。この練習は、自宅でもできるため、例えば産休中とか育休中にも出来得ると思います。女性特有の繊細さをもってすれば、腹腔鏡手術は女性医師に向いているのではないでしょうか？

　　以上、産婦人科女性医師に関する私見を述べてきましたが、皆さんでアイデアを出し合っていただき、良い方策を考え、トライアル・アンド・エラーを繰り返しながら、一人でも充実した産婦人科のキャリアが積めるよう頑張ってもらいたいと思います。

三重大学産科婦人科学教室からの東紀州地区への派遣について

　　東紀州地区は、三重県の南部で尾鷲市と熊野市を中心とした地域であり、人口は約8万と過疎です。平成21年の出生数は465例であり、御浜町にある紀南病院、熊野市にある大石産婦人科、および尾鷲総合病院で行われております。その他、隣の新宮市にある新宮市立医療センターと新宮市の２つの開業医も、三重県東紀州地域の周産期医療に協力していただいております。また、出産以外の産婦人科医療は、紀南病院の産婦人科を中心として行われています。三重大学産科婦人科学教室は、1977年（昭和52年）から、尾鷲総合病院に産婦人科医（藤田弘史医師）を派遣したのをきっかけに、現在まで延べ76名をこの東紀州地区に派遣してきました。

１．東紀州出向は「両刃の剣」
　　尾鷲総合病院には1977年（昭和52年）から2005年（平成17年）まで28年間に延べ25名、紀南病院には1981年（昭和56年）から現在まで31年間に延べ36名、新宮市立医療センターには1984年（平成59年）から1997年（平成9年）まで13年間に延べ15名を派遣いたしました。
　　ここで注目したいことは、医師が赴任した時期の卒後年数です。ほぼ全員、卒後5年目から10年目に出向しています。他の科もそうですが、この時期は、大体の診療をこなす力がつきます。帝王切開術や単純子宮全摘術も術者として、ほぼ問題なくこなせます。したがって、外来→手術→外来、または、外来→分娩→外来という診療を主治医として担当し、概ね安全に行うことができるようになるのです。さらに、この3病院においては、産婦人科部長として、助産師、看護師をはじめ診療スタッフとの協力体制や、院長はじめ診療施設の管理者とうまく協調していくことが求められ、これらは医師として極めて重要なトレーニングとなります。一方、卒後5年目から10年目は、リスクが高い手術や妊娠・分娩管理でも、「できるだろう」とおこなってしまう傾向にあることも事実です。そのほとんどが、うまくいくものですから、どんどんエスカレートしていき、その内、失敗を経験します。そして、以後、慎重に対応し、先輩や専門家に相談するなど、「念には念を入れる」診療となります。その結果、失敗も経験しながら「引き出しの多い医師」となり、成熟していくのが一般的だと思います。したがって、卒後5－10年目は、産婦人科医としての成長過程の中でも極めて大切な時期であります。
　　一方この時期に、患者さんの診療結果が思わしくない場合や、医療訴訟に巻き込まれたりすると、産婦人科診療がいやになって、退職、辞職などを考える傾向にあります。2000年以降に、三重大学産婦人科医局から28人が退局（開業退局は含みません）、辞職されていますが、勤務先が東紀州3病院であった例は7例（25％）でした。すべてでは無いでしょうが、診療上の何らかのトラブル・トラウマが原因であった可能性はあると思います。トップとして、任される東紀州の出向は、医師生命にとっても、医局の人事にとっても、いわゆる「両刃の剣」なのです。

２．新入医局員のリクルートにはマイナス
三重大学のように地域に密着した大学は、東紀州地区のような過疎地に関連病院を有しており、地方自治体から医師派遣を要請されることが常です。隣の岐阜県は、飛騨高山地方、京都府は丹波・丹後地方などがそうで、岐阜大学、京都府立大学の産婦人科医局も同様な問題を抱えています。私がいました宮崎大学では、県の多くの地域が僻地地区であり、県や市町村の要請に答えて、医局員を派遣していました。ただ、僻地病院での勤務はやはり医師、特に若い医師には人気がなく、誰を派遣するかが常に問題でした。家庭を持った女性医師は、概ねこの派遣から免れ得るため、男性医師と独身女性医師が、いわゆる「徴兵的」に派遣されるという傾向にありました。三重大学産科婦人科教室でも、実情は同様なものだと感じ取れます。そして、これが新入医局員のリクルートには、ネガティブ要因であり、大学医局への入局を避け、いわゆる「人事命令を受けない聖域」病院において、研修や就職を希望する若者が増えてきています。すなわち、「医局離れ」です。新入医局員リクルートにとっては、「危難病院」なのです。

３．医局会議を経て
　　この「紀南病院問題」を解決するために、昨年秋の医局会で大学医局員に意見を聞いてみました。その結果、①三重大学からの出向は止め、他大学などに依頼する、②出向を順番に義務化する、③東京など都会の医師で、「のんびり」と診療したい方をリクルートする、など様々な意見がでました。私個人としては、平成17年に、尾鷲総合病院と紀南病院の統合として、三重大学主導で紀南病院に3人の医師を集めたという経緯もあり、三重大学が引き続き責任を持って医師を派遣し続けることが責務ではないかと思っております。ただ、派遣方法が従来の、卒後5－10年の比較的若い医師の、いわゆる「度胸試し」ではなく、より魅力的な、若者にも行きたいと思えるような紀南病院産婦人科を目指すべきだと考えます。
　　それでは、どのように魅力的な僻地病院を作っていったらいいのでしょうか？第一に、部長は、産婦人科の裏も表も知り尽くしたような経験豊かな医師が望ましいと思います。それが、東紀州出身の方であれば最高です。私の出身は、兵庫県の日本海側の豊岡市という典型的な僻地ですが、古くからの知人が多い生まれ育った地域で、故郷の医療に貢献することも、自分の人生の選択肢であると思っています。第二に必要なのは、僻地病院の空間的疎外感を無くすことであります。それには、医師間の交流などを盛んにする、具体的には、大学などから医師が頻繁に当直、外来および手術応援などに出かけるなどです。もちろん現在でも医局員は、このことに努力してくれていますが、さらなる医師の移動が必要でしょう。さらに、紀南病院の勤務医を3人にして、研修日を多く取ることができるようにしたいと思います。定期的に大学、関連病院、学会などに研修に行くことができるようになれば、空間的疎外感が軽減するのではないでしょうか？第三に、紀南でしか学べないことがあるのではないでしょうか？例えば、地域に密着した検診医療も東紀州ならではと思います。成人白血病ウイルス（HTLV）の感染頻度が高いことが予想されますし、風土病など多くのテーマがあると思います。また、他の病院とは違った、内科や外科との協同診療ができるのではないでしょうか？私も、大阪の田舎である貝塚市立病院勤務の時には、鼠径ヘルニア、虫垂切除術、および腸吻合術などを、外科医の指導のもとに行わせていただきました。

４．千田時弘先生のこと
　　千田時弘先生は、三重県菰野町の出身で、平成19年に自治医科大学を卒業され、一昨年、わが同門会に入会していただきました。自治医科大学は、卒後9年間の僻地勤務が義務づけられています。千田先生は、三重県に帰ってこられてからも、産婦人科になることを希望され、平成23年4月から三重県立総合医療センターで勤務され活躍されています。この先生に、県から平成25年4月より紀南病院内科専任の勤務命令が来たのです。2年間の産婦人科医としてのトレーニングが中断してしまい、産婦人科専門医取得も3年遅れることを心配され、昨年秋に相談に来られました。以後、同門会や三重県産婦人科医会の先生方に協力していただき、県にお願いを続けました。三重県健康福祉部と三重県地域医療研修センター長の奥野正孝先生始め自治医大OBの先生方のご理解を得、正式に紀南病院産婦人科専任医としての赴任が決定いたしました。三重県で働く産婦人科医が少ないことが大きな要因であったと思いますが、このような寛大な決定をしていただいた県と自治医大関係者に感謝申し上げるとともに、今後親密なる協力体制をとって行政協力を行って行きたいと思います。また、東紀州の産婦人科医療に携わられる千田先生には、ぜひ、前述したような、魅力的な紀南病院産婦人科を作っていっていただきたいとお願いします。

三重県立総合医療センターと市立四日市病院の産婦人科医師の協力体制について

　　三重県立総合医療センターと市立四日市病院は、四日市市にあり、同市のみならず三重県北部、北勢医療圏の、高次医療センターとして機能しています。産婦人科医療に関して は、高次病院、かつ地域周産期センターの役割を担う重要な病院です。どちらも、三重大 学産科婦人科学教室から、多くの医師を派遣しており、大切な産婦人科医師の研修病院で もあります。北勢は県下で、人口も出産数も唯一増加しており、県は、平成 24 年度から、 市立四日市病院を三重中央医療センターに次ぐ第２の総合周産期センターとして指定する 予定です。そこで、最も大きな障害となるのが、産婦人科医師の確保問題です。しかも、 市立四日市病院に勤務しておられた、3 人の医師が、平成 24 年 4 月から退職や休職される ことになり、現在の 7 人から 4 人となってしまうことになったのです。このお話は、平成 23 年 11 月 7 日、三重大学に、市立四日市病院の一宮院長と、辻統括産婦人科部長、三宅産婦人科部長がお越しになり伺いました。
　　そこで、我々三重大学産科婦人科学教室として、市立四日市病院の医師が市立四日市病院以外で勤務することをお許しいただくことと、その代わりに、県立総合医療センターの 医師が、市立四日市病院に応援勤務をした場合に、相応の報酬をしていただくことをお願 いしました。四日市市にある２つの総合病院を、１つの医師群でカバーする構想を提案い たしました。以下に、このことのメリットを述べ、その後の経過を報告させていただきま す。

１．マンパワーの必要なときに、より多くの医師が確保できる

　　産婦人科、特に周産期医療は、夜間に分娩が重なるなど、忙しい時と、そうではなく比 較的時間に余裕がある時の、波が大きい医療です。例えば、品胎妊娠の妊娠高血圧腎症症 例の早産分娩などは、６人以上の産婦人科医が必要です。したがって、安全な産婦人科医 療を確保するためには、リアルタイムに必要な医師を、有効に増加させるシステムを構築 することが重要です。いわゆる「最大瞬間風速を上げる」仕組みが必要なのです。

　　 このシステムを作っていくときに障害となっているのが、勤務医の就業規定です。すな わち、勤務医病院以外の診療を禁止すること、勤務医病院以外から報酬を得ることを禁止することです。

　　 しかし、現在のように産婦人科医師数が少ないときに、総合と地域の周産期センターで ある両病院において、人手の要る事態が起こった時、安全な医療を提供するために、どうすればよいのでしょうか？自院の医師数が少なければ他院の医師の応援を得ることは、安全のために、ごく当たり前のことだと思います。したがって、県立総合医療センターで必 要であれば、日夜を問わず市立四日市病院から応援にかけつけ、また逆に、市立四日市病 院へ県立総合医療センターに応援に出かけることは、患者さんの安全のために必要である と考えております。

 

２．よりレパートリーの広い産婦人科研修が可能となる

　　若い研修医を派遣する場合、その病院における研修内容は、研修医にとって最も重要な 関心事です。したがって、複数の病院の移動が可能となり、研修にレバートリーを持たせ ることができれば、研修医が行きたい病院群となると考えています。たとえば、県立総合 医療センターの産婦人科では、県下で最も数多い腹腔鏡手術を行っておられます。一方、 市立四日市病院では、骨盤臓器脱に対して、tension-free vaginal mesh (TVM)を手掛けて おられます。また、市立四日市病院においては、妊娠２８週未満の超低出生児の分娩が習 得できます。研修医や専攻医が、２つの病院にまたがって研修できれば、より研修内容も 充実すると考えます。ひいては、若い医師が産婦人科を志してくれるようになるのではと 期待しています。

 

３．医師の待遇がより良くなる

　　これまでは、他科にくらべて労働量の多い産婦人科勤務医の待遇改善策として、分娩手 当や時間外手当の支給などが一般的でした。月の基本給与を上げることは、「他科の医師と のバランスがとれない」という理由でご法度でした。しかし、以下の話は知り合いの医師 から聞いた話ですが、自分の勤務病院で頑張っている医師と、院外からの応援医師との待 遇のアンバランスを象徴するエピソードだと思います。ある公立病院の一人医長で頑張っ ておられる 60 代の先生が、土日を利用して学会に行くために、自分の出身大学の医局に頼 んだところ、土日で 50 万円以上の当直料を要求されました。しかし、背に腹は代えられないと、その公立病院は支払い、常勤医の後輩である産婦人科医が土日当直に来たのです。 当直医は、当直中、仕事らしい仕事はせず、陣痛発来患者の入院の対応を行いました。常 勤医は、日曜日の夕方に帰院し、交代した後、その日の内に分娩を行いました。常勤医の 当直料は一日 1 万円余りなのですが、その 10 倍以上もの当直料が非常勤の産婦人科医に支 払われているのです。

　　 したがって、限度はあると思いますが、市立四日市病院の医師が県立総合医療センター の日直、外来、手術、当直などを行い、その逆に、県立総合医療センターの医師が市立四 日市病院の業務を行い、それ相当の報酬を得ることは、医師の待遇の改善につながるのではと考えております。

 

４．その他のメリット

　　われわれが、他病院に行き見学することは、極めて勉強になります。それぞれの、違っ た病院の良いところを学べるからです。三重県の病院における産婦人科は、三重大学産科 婦人科学教室で初期教育を受けた医師がほとんどであるため、手術手技にしても多くの共 通点があると思います。したがって、治療の標準化が行いやすい素地はもとよりあるわけ ですが、市立四日市病院と県立総合医療センターの医師が交流することで、治療の標準化 に近づけることが期待できます。その他には、業務可能な産婦人科医師数の増加により、 夏休み、冬休みなどの長期休暇を取得しやすくなる、両病院の交流を図ることにより、開業産婦人科医と高次医療施設の連携がどのように行われているか、北勢医療圏における産 婦人科医療の実態を把握しやすくなる、開業医からの紹介患者の窓口の一本化も可能であ り、総じて北勢医療圏の充実につながる、などが考えられます。

 

５．デメリット

　　デメリットも当然あると思われ、以下に考えられるものを列記しました。

① 業務内容が増え煩雑となる：普段勤務していない病院における業務をすることとなり、 小児科など他科との連携や看護師、助産師、検査技師などの協力体制に支障をきたす可 能性があると思われます。

② 主治医性の診療が行い難くなる：医師同士の連携がより重要となり、チーム医療、グループ診療が中心となることが考えられます。しかし、これはむしろ、デメリットではな いかもしれません。

③ 病院間の移動の問題：当然、それぞれの病院間を行き来することが多くなります。

④ 医療トラブルの問題：医療事故や患者・患者家族とのトラブルなどの発生時に、他院所 属の医師が関与し医療の場合に、どのように対応するのか未解決です。

　　 しかし、以上のデメリット問題もあわせて、予想される問題点について、十分考慮し、 対策をあらかじめ立てていけば、総合的にみてメリットの方が多いシステムだと信じております。

 

６．その後の経過

　　年が明けた平成 24 年 1 月 18 日に、市立四日市病院に伺い、一宮院長から市立四日市病院の医師が県立総合医療センターで勤務すること、その逆の勤務もあり得ることをお認め 頂きました。また、1 月 25 日に、県立総合医療センターに伺い、高瀬院長にも、大筋でお 認め頂きました。現在、県立総合医療センターの三輪事務長と、市立四日市病院の村田事 務長をはじめとした事務局の調整が行われております。

　　このプロジェクトは、全国に先駆けた、産婦人科医療、周産期医療の新しい集約化のモ デルになるものと考えております。現場の医師はもとより、三重産婦人科医会の先生方の 応援をいただきますようお願いいたします。